【별첨1】(양식) 보건산업 기술평가-사업화 연계 지원사업 신청서

2025년도 보건산업 기술평가-사업화연계 지원사업 신청서
신청기관 현황	기업(관)명		대표자
사업자등록번호 (법인등록번호)		기업(관)형태	기업, 사업단, 연구중심병원, 대학, 국공립연구소 등
기업분류 (해당시)	□ 여성기업 □ 장애인 기업 □ 사회적 기업 □ 창업기업(업력10년 이내)
(본사)소 재 지	(주소)
설립연월일		표준산업분류 업종코드	통계청 통계분류포털 한국표준산업분류(KSIC) 분류코드 5자리 기재
총 직원수	(명)	연구인력	(명)
사업화 인력	(명)	자문인력	(명)
자본금	백만원	(전년도)매출액	백만원
누적 투자유치 (금액, 건)	백만원	투자단계 (해당시 체크)	□ 프리~시드 □ 시리즈A
□ 시리즈B □ 시리즈C
과제 수행	총괄 책임	성 명		부서/직위
전화번호		이메일
실무 담당	성 명		부서/직위
전화번호		이메일
과제현황 (해당란에 체크)	기 술 명	OO기술을 활용한 OO치료 목적의 OO 제품·기기·서비스 등
기술 개요 (간략히 기재)
기술분야 (택1)	□ 의료기기 □ 의약품 □ 생명공학 □ 빅데이터 □ 인공지능 □ 플랫폼 □ 기타( )
기술 단계 (해당시)	의약품	□ 비임상_물질탐색발견 및 이화학적 구조 스크리닝 □ 비임상_비임상 □ 비임상_제제화 연구 □ 임상1상 □ 임상2상 □ 임상3상
의료기기	□ 연구개발 □ 임상(안정성·성능확인) □ 허가심사 □ 기타
기술 성숙도 (택1)	구 분	T1(기초연구단계)	T2(실험단계)	T3(시작품단계)	T4(제품화단계)	T5(사업화단계)
단 계	□ 1	□ 2	□ 3	□ 4	□ 5	□ 6	□ 7	□ 8	□ 9
보건의료기술분류	보건의료기술 분류체계 중분류 코드 작성 (ex. 의료영상진단기기 D02)
기술평가 목적 (택1)	□ 사업화 타당성 검토 □ 기술이전가액 추정 □ 사업화 전략수립 □ 기타(활용목적을 상세히 작성)
사업화 연계 지원* 희망분야 (해당란에 체크, 중복 가능)	□ 신용보증기금 금융 지원 연계 추천 * 해당 분야를 체크하신 경우 신용보증기금에서 기업 현황 및 재무 상태를 조사할 수 있으며, 조사결과 적격여부에 따라 상담 후 보증지원 및 투자 연계 가능
□ 투자유치 기술설명회
□ 특허·인허가 컨설팅 지원 연계 추천
□ 기술가치평가 지원
[유의사항] * 사업화 연계 지원은 희망분야 기준으로 우선 지원되나, 신청서상의 기술평가 목적과 등급평가 결과에 따라 변동될 수 있음 * 희망 분야를 복수로 신청 가능하나, 각 지원사업의 선정평가 결과에 따라 최종 지원 여부가 결정되며, 일부 사업은 당해연도 지원 불가 등 연계 시점이 변동될 수 있음
정부지원사업 수혜 이력 (해당란에 체크, 중복 가능)	KHIDI 지원사업 (최근3년)	□ 혁신형 의료기기 기업	□ 혁신형 제약 기업	□ NET 인증 기업
□ (보산진)기술평가 참여기업	□ K-BIC ROUND 참여기업
□ K-바이오헬스 지역센터 지원사업 참여기업
□ 개방형 실험실 구축사업 참여기업
□ 혁신창업멤버스 입주 기업
□ 바이오헬스 투자인프라 연계형 R&D 사업 참여기업
□ 창업도약패키지 참여기업
기타 지원사업 (최근3년)	□ 초격차 스타트업 1000+ 프로젝트 참여기업	□ 팁스(TIPS) 프로그램 참여기업
□ 기타(사업명, 소관부처 기재)
지재권 보유 현황 (핵심특허, 최대 2개)	지재권 종류	등록/출원 여부	명칭	출원(등록)번호	출원(등록)국가
특허	등록	oooooo	10-2024-0000000	대한민국
인증(허가) 및 지정 현황 (해당시)	인허가 경험 유무	□ 있음 □ 없음
허가(승인)품목	인증명	승인기관	국내·외 구분
신의료기술평가 대상 기술 여부	□ 해당 □ 해당되지 않음	급여/비급여 여부	□ 해당 □ 해당되지 않음
희귀질환 의약품 지정 여부 (의약품 해당시)	□ 해당 □ 해당되지 않음	혁신의료기기 지정 여부 (의료기기 해당시)	□ 지정됨 □ 지정되지 않음
기술이전 현황 (해당시)	유형	기술명칭	공급기관	기술이전일자
기술매매(양도)	oooooo	ooo대 산단	2000..00.00
논문 실적 (해당시)	논문명	게재지 (권, 쪽)	게재연도	역할 (주저자, 교신)	등록번호 (ISSN)	비고 (피인용 지수)
수상 실적 (해당시)	상훈명(수상내역)	수여기관	수상일자
본 기업(관)은 한국보건산업진흥원에서 주관하는 지원사업에 신청하며, 동 신청서 및 첨부 자료의 기재 내용이 사실임을 확약합니다. 2025년 월 일 대 표 자 : (인) 한국보건산업진흥원장 귀하

신청서 작성 요령

*삭제후 제출

◼ 신청기관 현황

◦표준산업분류 업종코드: 통계청 통계분류포털 한국표준산업분류(KSIC) 분류 코드를 참고하여 본 사업을 통해 지원을 받고자 하는 기술의 해당산업 코드(5자리) 기재

◦총 직원수: 공고일 기준 고용보험가입 인력 수 기재

◦연구인력: 공고일 기준 재직 인원 중 연구 개발 인력 수 기재

◦사업화 인력: 공고일 기준 재직 인원 중 사업화 실무 인력 수 기재

◦자문인력: 고용(재직) 인원 외 기술 개발 관련 자문 인력 수 기재(계획서 내 구체적인 역할 명시)

◦매출액: 부가가치세 과세표준증명원 기준 전년도 매출액 작성, 단위 백만원, 해당 없을 경우 0원 기재

◦투자유치 금액: 투자유치 완료 기준으로 누적 금액 기재, 단위 백만원, 해당 없을 경우 0원 기재

◦투자단계: 투자이력이 있을 경우 라운드 택1하여 기재

* 프리~시드(10억원 이내) / 시리즈A(10~50억원) / 시리즈B(50~100억원) / 시리즈C(100억원 이상)

◼ 과제 현황

◦기술명: ~개발, ~연구 등이 아닌 기술이나 제품 특성에 맞는 기술명 작성

◦기술개요: 기술 주요 특징 위주로 간략히 기재하되, 필요시 도표, 그림 추가 가능

◦기술분야: 신청 기술 기준으로 체크

◦기술단계: 의약품 및 의료기기만 해당

◦기술성숙도: 보건산업 TRL 분류 체계 참고하여 택1

	< 보건산업 TRL 분류 체계(예시) >

◦보건의료기술분류: 보건의료기술 분류체계 중분류 코드 작성(ex.의료영상진단기기 D02)

◼ 사업화 연계지원 희망분야

◦사업화 연계 지원: ①신용보증기금 금융 지원 연계 추천 ②투자유치 기술설명회 ③특허·인허가 컨설팅 지원 연계 추천 ④기술가치평가 중 희망분야 체크(세부 내용 공고문 참조)

◼ 정부지원사업 수혜 이력

◦KHIDI / 기타 지원사업: 최근 3년동안 수행한 지원사업 이력 모두 체크 및 기재

◼ 지재권 보유 현황

◦국내/해외 지식재산권: 평가대상기술과 연관된 핵심특허 최대 2개까지 기재

- 지재권 종류: ①특허 ②실용신안권 ③디자인 ④상표

◼ 인증 및 허가 현황

◦국내/해외 인증: NET, NEP, GMP, CE, FDA 승인, KFDA 승인, ISO 13485, ISO 9001, ISO 14971, HACCP, NMPA 등 인증서에 명시된 기준으로 인증명, 허가(승인)품목, 기승인 기관명 기재(보유시)

◼ 기술이전 현황

◦유형: 기술매매(양도), 전용실시권, 통상실시권