첨단재생의료실시기관 지정 관련 ‘권역별 설명회’ 신청서
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신청기관 정보	의료기관명
	종별 구분	□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 기타
	주소
	임상시험실시기관	□ 지정 (지정일: . . .) □ 미지정
	기관 IRB	□ 운영 □ 미운영
담당자 (신청자)	성 명		전화번호
	휴대폰번호		이 메 일
	부 서		직 책
설명회 희망일	※ 권역별 설명회 희망일 □ ’22.8.3.(수) 오후 2시 부산·경남권(장소: 부산대학교병원) □ ’22.8.4.(목) 오후 2시 대구·경북권(장소: 계명대학교의과대학) □ ’22.8.9.(화) 오후 2시 대전·충청권(장소: 건양대학교병원) □ ’22.8.11.(목) 오후 2시 서울·경기(장소: 서울대학교치과병원)
참석자	참석자: 총 ___________명 성함(직함):
개인정보 수집·이용 동의	※ 개인정보보호법 제15조(개인정보 수집·이용) 관련하여 귀하의 개인정보 수집·이용하고자 합니다. ▘개인정보 수집․이용 목적: 첨단재생의료실시기관 지정 관련 ▘수집하는 개인정보의 항목 : 성명(한글), 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 ▘개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 개인정보 수집·이용 목적 달성시까지 □ 동의함 □ 동의하지 않음
본 의료기관은 첨단재생의료기관 실시기관 지정 관련 설명회를 신청합니다. 2022년 월 일 첨단재생의료지원기관장 귀하