보건산업 기술평가 지원사업 신청서

Ⅰ. 신청 개요

신청기관 현황	기업(관)명		대표자
	기업(관)분류	기업, 사업단, 연구중심병원, 대학, 국공립연구소 등	사업자 등록번호
	표준산업분류업종코드	통계청 통계분류포털 한국표준산업분류(KSIC) 분류코드 5자리 기재
연구 책임자	소속기관		부서(학과)명
	성명		직책
	전화번호		이메일
기술 보유자	소속기관		부서(학과)명
	성명		직책
	전화번호		이메일
실무 담당자	소속기관		부서(학과)명
	성명		직책
	전화번호		이메일
신청 기술 과제 정보 (국가 R&D 과제 해당시 작성)	과제명
	과제번호
	주관부처		주관기관
	중사업명		세부사업명
평가 목적	□ 투자유치 □ 기술이전가액 추정 □ 기타(활용목적을 상세히 작성)
본 기업(관)은 위와 같이 보건산업 기술평가 지원사업을 신청합니다. 2024년 월 일 연 구 책 임 자 : (인) 소속기업(관)장 : (인) 한국보건산업진흥원장 귀하

Ⅱ. 기술 개요

기술명	OO기술 적용 OO치료를 위한 OO 기반의 제품·기기·서비스 등
기술 분야 (세부항목 체크)	□ 의약품		□ 화합물 □ 바이오 □ 세포 및 유전자치료
	□ 의료기기		□ 기구기계 □ 의료용품 □ 치과재료 □ SW □ 진단
기술 분류 (개발단계) (세부항목 체크)	□ 의약품		□ 비임상_물질탐색발견 및 이화학적 구조 스크리닝 □ 비임상_비임상 □ 비임상_제제화 연구 □ 임상1상 □ 임상2상 □ 임상3상
	□ 의료기기		□ 연구개발 □ 임상(안정성·성능확인) □ 허가심사 □ 기타
R&D 구분(택1)	□ 자체		□ 국가 R&D 과제						□ 기 타( )
기술 개요 (간략히 기재)
기술 성숙도 (해당되는 기술단계에 체크)	구 분	T1(기초연구단계)				T2(실험단계)			T3(시작품단계)			T4(제품화단계)				T5(사업화단계)
	단계	□ 1		□ 2		□ 3	□ 4		□ 5		□ 6	□ 7		□ 8		□ 9
	※ (참고1) 보건산업 TRL분류 체계 예시를 참고하여 작성
해당기술사업화 가능성	상용화 소요기간				년			상용화 소요비용					백만원
적용분야 및 제품(산출물)
평가대상 핵심특허 (최대 2개까지 기재)	발명의 명칭
	특허번호									출원(등록)일자
	특허권자									발명자
목표 시장
국내시장 규모	□30억원 미만 □30∼50억원 □ 50∼100억원 □100∼500억원 □500억원 이상 (시장규모 추정 근거 : )
해외시장 규모	□50억원 미만 □50∼100억원 □ 100∼500억원 □500∼1,000억원 □1,000억원 이상 (시장규모 추정 근거 : )

Ⅲ.  개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

한국보건산업진흥원에서는 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 규정 등을 준수하기 위해 최선을 다하고 있으며, 개인정보 수집 동의를 거부하실 경우에는 참가신청이 완료되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 한국보건산업진흥원에서는 기술평가 지원사업 운영 및 관리를 위해 지원 신청 및 지원자 관리 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보를 제공 받는 자 : 주최/주관기관/평가 수행을 위해 별도 계약을 맺은 외부 용역기관

3. 개인정보 이용 목적

- 보건산업 기술평가 지원사업 운영 및 관리

4. 이용 또는 제공되는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 주소, 소속, 수상 기록 등 개인 식별 정보 일체

5. 개인정보 수집 동의에 대한 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있음. 다만, 개인정보제공 동의를 거부할 경우에는 한국보건산업진흥원에서 운영 및 관리하는 기술가치평가 지원사업 지원자에 대한 공정한 서류심사 등을 위해 참가가 제외될 수도 있음을 이해하여 주시기 바랍니다.

6. 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 기술평가 지원사업 운영 및 관리의 원활한 수행 목적 외 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2024.    .     .

구 분	소 속	성 명	서 명
대표

참고		보건산업 TRL분류 체계

	< 보건산업 TRL 분류 체계(예시) >