【별지 제1호 서식】전문컨설팅 지원사업(표준형) 신청서

사업명

연구자 임상시험 상시 컨설팅 지원 사업

연구책임자

성명

소속기관

직급

휴대폰

E-mail

실무담당자

성명

소속기관

직급

휴대폰

E-mail

연구기간

2022. . . ∼ 2022. . . (   년   월)

컨설팅 관련

참여 분야

(택1, 분야별 설명은 공고문 참조)

➊대상자 수 산출 통계 1회, 연구 유의성 통계 1회

➋대상자 수 산출 통계 2회

➌연구 유의성 통계 2회

➍대상자 수 산출 통계 1회

➎연구 유의성 통계 1회

컨설팅 주제

(구체적으로 한 문장 작성)

▶ 본 사업으로 진행되는 임상시험·연구에 대한 데이터 및 결과 공개에 동의합니다.

▶ 본 계획서의 내용은 사실과 다름이 없으며 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

▶ 연구자 임상시험 상시 컨설팅 지원 사업 관계규정과 모든 지시사항을 준수하면서 이 지원 사업을 성실히 수행하고자 다음과 같이 계획서를 제출합니다.

2022년     월     일

연구책임자 :	(인)

연구기관장 :               (직인)

국가임상시험지원재단 이사장 귀하

업무 처리 절차

신청서 작성	□	메일 신청접수	□	선정 평가	□	선정결과 안내	□	컨설팅 착수

1. 연구자 정보

1. 연구책임자 연구실적

□ 인적사항

연구책임자
성 명	국 문		소속기관명 (단과대학)
연락처	E-mail		직장전화
			휴대전화

□ 경력

근무기간		근무기관	직위
부터	까지

□ 임상시험·연구 실적(최근 3년 이내)

번호	임상시험·연구 제목	임상시험 단계	SIT/IIT	IND 여부	IRB 여부	국내/다국가
1
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3
4
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10

* SIT(Sponsor-initiated Trial): 의뢰자 주도 임상연구, IIT(Investigator-initiated Trial): 연구자 주도 임상연구

* IND(Investigational New Drug): 식품의약품안전처 임상시험계획 승인신청

* IRB(Institutional Review Board): 임상시험 심사위원회

□ 논문 실적(최근 3년 이내)

번호	SCI(E)여부	논문명	학술지명	발행일	IF	저자구분
1
2
3
4
5
…

* SCI(E)여부는 SCI(E), 비SCI로 구분하고 저자구분은 단독, 주저자, 교신저자 중 해당 사항 선택

** Impact Factor는 JCR 최신판 기준으로 적용

가. 임상시험 목표

○

-

-

[작성 가이드]

* 임상시험의 목표는 무엇이며, 계획하시는 임상시험의 제목, 적응증, 연구 요약 내용 등을 작성합니다.

나. 현재 해결하고자 하는 이슈

○

-

○

-

[작성 가이드]

* 컨설팅을 받고자 하시는 분야를 상세히 작성합니다.

* 구체적인 컨설팅 목표가 있다면 그와 연관지어 작성합니다.

- (예) 평가변수, 연구 병태생리, 코호트선정 등 연구 컨설팅에 필요한 사항과 관련하여 상세히 작성

다. 컨설팅 결과 활용계획

○ 컨설팅 결과물의 활용계획

-

-

○ 기타 바라는 점

-

-

[작성 가이드]

* 활용계획: 컨설팅 이후 염두에 두고 있는 부분에 대해 작성합니다.
- (예) 추진일정 또는 연구결과의 공익성 등에 대하여 작성

* 기타 바라는 점 : 위 작성하신 내용 외 바라는 점 또는 요청내용이 있다면 자유롭게 작성합니다.

- (예) 이후 컨설팅 확장 분야 또는 기타 바라시는 점에 대하여 작성

2. 희망 컨설팅 주요 내용	(※ 제출 시 [작성 가이드]는 삭제)